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의약품 본인부담상한제, 제대로 알고 계신가요? 본문

7. 건강 & 생활정보/약 정보 & 건강보험 혜택

의약품 본인부담상한제, 제대로 알고 계신가요?

4060지식노트 2025. 6. 7. 16:19

의약품 본인부담상한제, 제대로 알고 계신가요?

많은 국민들이 병원비가 부담돼 병원을 미루곤 합니다. 그런데도 자신이 받을 수 있는 ‘본인부담 상한제’ 혜택을 모르고 지나는 경우가 많습니다. 이 제도는 연간 병원비 중 일정 금액을 넘으면 초과된 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 특히 의약품 비용에서도 이 제도가 작동한다는 사실, 알고 계셨나요?

이번 글에서는 본인부담상한제의 의약품 적용 범위부터 실제 환급 방법, 주의할 점, 그리고 고령자·중장년층이 반드시 알아야 할 꿀팁까지 상세히 안내드립니다.

1. 본인부담상한제란 무엇인가요?

‘본인부담상한제’는 건강보험 가입자가 연간 부담한 의료비(급여항목) 중 일정 한도를 초과하면, 그 초과분을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이는 소득 수준에 따라 상한액이 다르며, 고소득자는 600만 원, 저소득자는 100만 원 전후로 책정됩니다.

📌 핵심 요약

  • 대상: 건강보험 가입자 중 급여 항목 진료비 부담자가 자동 대상
  • 적용 항목: 입원·외래·약국에서 발생한 건강보험 급여 항목
  • 초과분 지급: 소득 분위별 상한 초과 금액은 연 1회 자동환급 또는 분기별 사전 환급

2. 의약품도 본인부담상한제 적용되나요?

네. 일반적으로 ‘병원비’라고 하면 입원·외래를 떠올리지만, 약국에서 건강보험으로 조제받은 약값도 해당됩니다.

예시: 고혈압 환자가 매달 약국에서 건강보험으로 조제받는 약을 15,000원씩 12개월간 부담할 경우, 총 약값 부담은 약 180,000원이 됩니다. 이 금액도 연간 총 본인부담금 계산에 포함되며, 상한 초과시 환급 대상입니다.

주의: 건강보험 비급여 항목(영양제, 영양수액 등)은 포함되지 않습니다.

3. 얼마나 받을 수 있나요? – 소득 분위별 상한액

소득 분위본인부담 상한액 (연)
1분위 (저소득층)100만 원
2~3분위150~200만 원
4~7분위250~350만 원
8~10분위 (고소득층)500~600만 원

📌 팁: 내가 어느 분위인지 확인하려면 국민건강보험공단(1577-1000)에 전화하거나 홈페이지 → 민원신청 → 상한액 확인 메뉴 이용

4. 어떻게 환급받나요? – 실제 신청 방법

환급은 자동 지급 방식과 개별 신청 방식이 있습니다. 먼저 본인 통장 등록 여부에 따라 달라집니다.

자동 환급

  • 연말에 소득 분위에 따른 초과분 발생 시 공단이 자동 입금
  • 단, 환급 계좌 미등록 시 우편 안내 후 별도 신청 필요

직접 신청

  1. 국민건강보험공단 지사 또는 홈페이지 접속
  2. 민원 → 급여 → 본인부담 상한액 초과금 환급 신청
  3. 신분증 및 통장사본 지참하여 신청

신청서 예시 문장: “올해 의료비 부담이 컸는데 상한액 넘은 부분 환급 가능한지 확인하고 신청하고 싶습니다.”

5. 환급금은 얼마나 나왔나? – 실제 사례 분석

사례 ① – 68세 여성, 당뇨+골다공증
정기적으로 병원 진료와 약을 처방받던 중, 연말에 본인부담금 합계가 320만 원이었고 소득 2분위로 분류돼 200만 원이 초과. 총 120만 원 환급.

사례 ② – 74세 남성, 고혈압·심혈관 약 복용 중
외래 진료 + 약국 조제비 포함 1년 총 부담금 280만 원, 소득 1분위 → 100만 원 상한 → 180만 원 환급

6. 이런 경우는 안 돼요 – 제외 항목

  • 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 (예: 도수치료, 미용 목적 시술)
  • 비급여 의약품, 영양제, 건강기능식품
  • 병원 내 식대, 상급병실료, 보호자 간병비

📌 헷갈리면? 약국에서 “이 약값은 건강보험 급여항목인가요?” 라고 꼭 물어보세요.

7. 꼭 챙겨야 할 신청 체크리스트

  • ✅ 병원비, 약값 모두 포함해 1년치 지출합계 기억해두기
  • ✅ 건강보험공단 홈페이지 또는 1577-1000으로 환급 여부 조회
  • ✅ 환급계좌 등록 여부 확인
  • ✅ 고령자 부모님의 경우, 가족 대리 신청 가능 (위임장 필요)

의약품 본인부담상한제 개념, 환급 대상, 신청절차 요약 인포그래픽

[인포그래픽 ALT]
“의약품 본인부담상한제의 개념, 환급 대상, 신청 절차를 시각적으로 요약한 안내 이미지”

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